Autor: Inigo Soteras

JUNIO 2024. Gatterer, H., Villafuerte, F.C., Ulrich, S. et al. Altitude illnesses. Nat Rev Dis Primers 10, 43 (2024). https://doi.org/10.1038/s41572-024-00526-w.

Millones de personas visitan anualmente regiones de gran altitud y más de 80 millones viven permanentemente por encima de los 2.500 m. La exposición aguda a gran altitud puede desencadenar enfermedades de gran altitud (HAI), incluido el mal agudo de montaña (MAM), el edema cerebral de gran altitud (HACE) y el edema pulmonar de gran altitud (EAP). El mal de montaña crónico (CMS) puede afectar a las poblaciones residentes en zonas de gran altitud en todo el mundo. La prevalencia de HAI agudas varía según el estado de aclimatación, la tasa de ascenso y la susceptibilidad individual. El MAM, caracterizado por dolor de cabeza, náuseas, mareos y fatiga, suele ser benigno y autolimitado, y se ha relacionado con aumentos del volumen sanguíneo cerebral inducidos por hipoxia, inflamación y activación relacionada del sistema trigéminovascular. La alteración de la barrera hematoencefálica conduce a HACE, caracterizada por alteración del estado mental y ataxia, y aumento de la presión capilar pulmonar, y la insuficiencia de estrés relacionada induce HAPE, caracterizada por disnea, tos e intolerancia al ejercicio. Ambas afecciones son progresivas y potencialmente mortales y requieren intervención médica inmediata. El tratamiento incluye oxígeno suplementario y descenso con terapia farmacológica adecuada. Las medidas preventivas incluyen un ascenso lento, una aclimatación previa y, en algunos casos, medicamentos. CMS se caracteriza por eritrocitosis excesiva y síntomas clínicos relacionados. En CMS grave, se recomienda la reubicación temporal o permanente a baja altitud. Las investigaciones futuras deberían centrarse en herramientas de diagnóstico más objetivas que permitan un tratamiento rápido, una mejor identificación de las susceptibilidades individuales y opciones efectivas de aclimatación y prevención.

La Wilderness Medical Society (WMS) convocó a un panel de expertos para desarrollar directrices basadas en evidencia para el manejo del dolor en ambientes austeros. Las recomendaciones se clasifican según la calidad de la evidencia que las respalda definida por los criterios establecidos por el Colegio Americano de Médicos del Tórax. Esta es una actualización de la versión 2014 del “Pautas de práctica de WMS para el tratamiento del dolor agudo en entornos remotos” publicadas en Wilderness & Medicina Ambiental 2014; 25:41–49.

La rotación por el centro de urgencias de la estación fue una experiencia increíble. Clínicamente no había explorado tantas rodillas asi como hecho tantas ecografías de rodilla en 1 mes como en 4 años de residencia, desde esguinces hasta lesiones ligamentosas, o fracturas de platillo tibial, esto es el pan de cada dia. O las luxaciones de hombros, 3 a la semana según marca las estadísticas, un mes estando allí solo derivamos 1 al hospital comarcal sin estar resuelta. Fracturas de muñeca y de clavícula también suelen frecuentar los pequeños boxes, el pulgar del esquiador; las suturas son frecuentes si te gusta ensuciarte las manos, y todo esto en adultos y niños, y se espera que lo resuelvas y realizar una correcta derivación. Y si te gusta que te crispen un poco, una laceración renal por trauma abdominal hace que no te pierdas el helicóptero. ¿Crees que el trabajo es fácil?  espera a quitar una bota de esquí en una fractura de tibia-peroné que se dobla como plastilina en tus manos, mas vale repasar-se los farmacos sedo-analgesicos y las buenas técnicas de inmovilización que te puede ofrecer el Netter, o bueno, también repasar alguna técnica de infiltración y anestésica. Y si eres más de primaria no te preocupes, que también van resfriados, ansiedades, GEAS y todo el popurrí. 

¿No lo sabes hacer? no te preocupes, hay entre un señor mayor y un montón de médicos y enfermeros muy profesionales para escoger que están siempre dispuestos a compartir su experiencia. 

También si te gusta el tema, tienen escuela de soporte vital, en la que estás invitado para participar y formarte, vas aprender temas de urgencia sin lugar a dudas, a estabilizar, hacer RCP, y todo lo que compete el soporte vital básico, inmediato y avanzado.

Que no se me olvide mencionar, la medicina de montaña. Si, al parecer se puede ejercer medicina sin tener cuatro paredes que te protejan, y pues aquí, y pues aquí, hay una escuela que se dedica enseñarte.Y si, hacen ciencia, se coordinan con Barcelona para temas de hipotermia, ECMO, con sus consideraciones especiales a la parada por hipotermia, la cosa cambia… O las congelaciones, tienen truco, y técnicas especiales para la recuperación y aprenderlas èsta bien si quieres experimentar como médico allí donde hace frío o donde la gente se queda dormida en la playa después de beber tanto. También hay cosas más básicas, que si estás en un medio inhóspito o de montaña te verás condicionado, y tu toma de decisiones deberá estar adaptada. Y luego están las cosas que creemos que sabemos, cómo el mal agudo de montaña. Pues todo esto, si te interesa, en Masella encontrarás algunos tíos dispuestos a enseñarte.Perdonen si el tono de mi informe les parece un poco cómico o satírico, pero es que en este sitio, también me enseñaron que te la puedes pasar bien trabajando. Valoro mi rotación en Masella como muy positiva personalmente como en el desarrollo de mi profesión. 

ABRIL 2024 Kunjang Sherpa, Pasang Phurba Sherpa; Tendi Sherpa; Martina Rothenbühler, et al Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2024.0364

Published online April 3, 2024.

En este estudio, más de 1 de cada 3 personas sanas experimentó arritmia cardíaca durante la ascensión al Monte Everest, lo que confirma la asociación entre la exposición a gran altitud y la incidencia de arritmia cardíaca. Aunque los sujetos estudiados eran todos de origen nepalí, más estudios futuros deberían explorar las posibles implicaciones de estas alteraciones del ritmo.

Un snowboarder de 24 años quedó enterrado durante 20 horas bajo una avalancha y fue rescatado al día siguiente a una profundidad de 2,3 m bajo la superficie de la nieve. Se notó una gran bolsa de aire frente a su boca y nariz. Estaba receptivo pero se movía de manera inquieta y descoordinada. La temperatura epitimpánica fue de 22,5 °C. Tenía bradicardia (35/min) y se observó bloqueo de rama derecha con ondas de Osborn. Se inició el recalentamiento (1 °C/h) con hemodiálisis continua; la temperatura central se elevó a 29,8 °C en 4 h. A los 30 °C recobró el conocimiento. Con el recalentamiento, la frecuencia cardíaca aumentó a 90 latidos por minuto y los cambios del ECG desaparecieron; Se observaron lesiones por frío no congelante. Al día siguiente, su función pulmonar se deterioró: sobrecarga de líquido de 9 litros desde que se diagnosticó el ingreso. Con diuresis espontánea, la situación mejoró. El día 4 el neurólogo reportó polineuropatía sutil en ambas piernas secundaria a hipotermia, sin tendencia a retroceder. Este caso ocurrió hace más de 20 años pero aún no ha sido reportado. Hasta el día de hoy, este es el tercer entierro por avalancha crítica más largo jamás reportado. Discutimos las circunstancias de este accidente, el curso clínico y cómo ha cambiado el tratamiento desde el año 2000.

MARZO 2024 Bernd Wallner, Hannes Lienhart, Evelien Cools and Peter Paal. Surviving 20 Hours of Critical Avalanche Burial and a Core Temperature of 22.5 °C. Wilderness and environmental Medicine 2024, Vol 35(1) 94-99.

FEB 2024 Seth C. Hawkins, Jason Williams, Brad L. Bennett, Arthur Islas and Robert Quinn Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for Spinal Cord Protection: 2024 Update. Wilderness & Environmental Medicine

The Wilderness Medical Society volvió a convocar a un panel de expertos para actualizar las pautas de mejores prácticas para la protección de la médula espinal durante el manejo de traumatismos. Este panel, con miembros actualizados en 2023, se encargó del desarrollo de pautas basadas en evidencia para el tratamiento de la columna vertebral lesionada o potencialmente lesionada en ambientes silvestres. Se hacen recomendaciones sobre varios parámetros relacionados con la protección de la médula espinal. Estas recomendaciones se clasifican en función de la calidad de la evidencia que las respalda y equilibran los beneficios y riesgos/cargas de cada parámetro de acuerdo con la metodología del American College of Chest Physicians. Las recomendaciones clave incluyen el concepto de que las intervenciones deben estar orientadas a objetivos (protección de la médula espinal/columna en el contexto de la seguridad general del paciente y del proveedor) en lugar de estar orientadas a la técnica (inmovilización). Un enfoque basado en evidencia y orientado a objetivos excluye la inmovilización de presuntas lesiones de columna mediante collarines o tableros rígidos.

FEB 2024 Blasco R, Soteras I, Bacardit M, Zafren K, Paal P. WEM 2023; 34(4): 606–9

Las avalanchas han causado heridos y muertos en zonas montañosas a lo largo de la historia. Hemos examinado los efectos históricos de las avalanchas en las comunidades del Pirineo oriental español. Los registros escritos que se conservan comenzaron en el año 1444, cuando una avalancha destruyó el pueblo de Gessa. Desde entonces, muchas otras avalanchas han destruido casas y otros edificios y han causado heridos y muertos. En los siglos XX y XXI, muchos pueblos evolucionaron desde zonas agrarias hasta destinos para la práctica de deportes de invierno. Las primeras muertes conocidas durante la recreación invernal probablemente ocurrieron en 1930. Debido a los esfuerzos de mitigación de avalanchas, incluida la reubicación de asentamientos, barreras físicas, medidas de control de avalanchas, esfuerzos para aumentar la concienciación sobre avalanchas y advertencias de avalanchas, las avalanchas ahora rara vez afectan áreas habitadas en los Pirineos orientales españoles. Las lesiones y muertes por avalanchas ahora se limitan principalmente a esquiadores de travesía y otras personas que viajan fuera de los límites cerca de estaciones de esquí controladas por avalanchas.

FEB 2024 Hagen LT, Brattebø G, -Math JA, Wiggen Ø, et al. Effect of wet clothing removal on skin temperature in subjects exposed to cold and wrapped in a vapor barrier: a human, randomized, crossover field study. (2024) 24:18

La atención prehospitalaria para pacientes hipotérmicos y estresados ​​por el frío se centra en un aislamiento eficaz y recalentamiento. Cuando se encuentran pacientes con ropa mojada, los rescatistas pueden quitarse la ropa mojada antes de aislar al paciente o aislar al paciente utilizando una barrera de vapor. Quitar la ropa mojada aumenta la exposición de la piel, pero evita la necesidad de calentar la ropa mojada durante el recalentamiento. Dejar ropa mojada evitará la exposición de la piel, pero es probable que aumente la pérdida de calor durante el recalentamiento. Este estudio tuvo como objetivo evaluar el efecto de quitarse la ropa mojada en comparación con contener la humedad mediante una barrera de vapor sobre la temperatura de la piel en un entorno prehospitalario.

Métodos Este estudio de campo experimental cruzado, aleatorio, se llevó a cabo en una cueva de nieve en Hemsedal, Noruega. Después de una fase de enfriamiento inicial de 30 minutos mientras vestían ropa mojada, los participantes fueron sometidos a una de dos

Escenarios de recalentamiento: (1) quitarse la ropa mojada y envolverla en una barrera de vapor, mantas aislantes y protectores contra el viento capa exterior (grupo seco) o (2) envoltura en una barrera de vapor, mantas aislantes y capa exterior a prueba de viento (grupo húmedo).

La temperatura media de la piel fue el resultado primario, mientras que las puntuaciones subjetivas tanto para el confort térmico como para el el grado de escalofríos fueron resultados secundarios. Los datos de los resultados primarios se analizaron mediante el análisis de covarianza. (ANCOVA).

Resultados Después de una disminución inicial de la temperatura durante la fase de exposición, el grupo seco tuvo una media más alta temperatura de la piel en comparación con el grupo húmedo después de solo 2 minutos. La tasa de recalentamiento de la piel fue más alta en el período inicial del recalentamiento para ambos grupos, pero aumentaron en el grupo seco en comparación con el grupo húmedo en los primeros 10 minutos.

El retorno a la temperatura inicial se produjo significativamente más rápido en el grupo seco (media 12,5 min [gr. seco] frente a 28,1 min [gr. húmedo]).

No se observaron diferencias intergrupales en el confort térmico subjetivo o en los escalofríos.

Conclusión Quitar la ropa mojada en combinación con una barrera de vapor aumenta la tasa de recalentamiento de la piel en comparación con cubrir la ropa mojada en una barrera de vapor, en ambientes con frío suave y sin viento.

ENE 24 Richalet JP, et al. Nature Reviews Cardiology | Volume 21 | February 2024 | 75–88

El oxígeno es vital para el metabolismo celular; por lo tanto, las condiciones hipóxicas que se encuentran a gran altura afectan todas las funciones fisiológicas. La hipoxia aguda activa el sistema adrenérgico e induce taquicardia, mientras que la vasoconstricción pulmonar hipóxica aumenta la presión de la arteria pulmonar. Tras unos días de exposición a bajas concentraciones de oxígeno, el sistema nervioso autónomo se adapta y la taquicardia disminuye, protegiendo así al miocardio frente a un elevado consumo energético. La exposición permanente a gran altitud induce eritropoyesis, que si es excesiva puede ser perjudicial y provocar mal de montaña crónico, a menudo asociado con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca. Los factores genéticos podrían explicar la prevalencia variable del mal de montaña crónico, dependiendo de

la población y la región geográfica. Las adaptaciones cardiovasculares a la hipoxia proporcionan un modelo notable de regulación de la disponibilidad de oxígeno a nivel celular y sistémico. La exposición rápida a gran altitud puede tener efectos adversos en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, la hipoxia moderada e intermitente podría ser útil en el tratamiento de algunos trastornos cardiovasculares, como la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardíaca. El objetivo de esta revisión es ayudar a los médicos a comprender las respuestas cardiovasculares a la hipoxia y esbozar algunas recomendaciones que pueden dar a los pacientes con enfermedades cardiovasculares que deseen viajar a destinos de gran altitud.

PUNTOS CLAVE

• La exposición aguda a gran altitud estimula el sistema adrenérgico, aumentando la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco; aunque la presión arterial permanece estable, la presión de la arteria pulmonar aumenta debido a la vasoconstricción pulmonar hipóxica.

• La exposición prolongada a gran altitud induce una disminución de la frecuencia cardíaca máxima mediante la desensibilización de la vía adrenérgica, como mecanismo protector frente a condiciones ambientales de baja disponibilidad de oxígeno.

• La exposición prolongada a grandes altitudes produce adaptaciones cardíacas sin disfunción evidente; El volumen sistólico se reduce ligeramente debido a la disminución del volumen de llenado del ventrículo izquierdo secundaria a la sobrecarga del ventrículo derecho.

• Los nativos de las grandes altitudes pueden desarrollar mal de montaña crónico, asociado con eritropoyesis, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha, aunque se han encontrado adaptaciones genéticas a la hipoxia en poblaciones tibetanas y etíopes.

• Los pacientes con enfermedades cardiovasculares pueden tener un mayor riesgo de sufrir eventos adversos en altitudes superiores a 2.500 m, debido a la hipoxemia, la alta actividad adrenérgica y la hipertensión pulmonar.

• La hipoxia moderada e intermitente podría ser útil en el acondicionamiento de pacientes con enfermedades cardiovasculares, como enfermedades coronarias e insuficiencia cardíaca.

Updated: Jan 25

ENE24 Rauch et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med (2023) 31:95

El síndrome de suspensión describe un colapso cardio-circulatorio multifactorial durante la suspensión pasiva en una cuerda o en un sistema de arnés en una posición vertical o casi vertical. La fisiopatología todavía se debate de forma controvertida.

La Comisión Internacional de Medicina de Emergencia de Montaña (ICAR MedCom) realizó una revisión de alcance para identificar todos los artículos con datos epidemiológicos y médicos originales para comprender la fisiopatología del síndrome de suspensión y desarrollar recomendaciones actualizadas para la definición, prevención y manejo del síndrome de suspensión.

El síndrome de suspensión es una entidad rara. Un reflejo neurocardiogénico puede provocar bradicardia, hipotensión arterial, pérdida de conciencia y paro cardíaco. Las causas concomitantes, como el dolor por la suspensión, las lesiones traumáticas y la hipotermia accidental, pueden contribuir al desarrollo del síndrome de suspensión. Los factores preventivos incluyen el uso de un arnés de asiento bien colocado, que no causa molestias mientras se suspende, y la activación de la bomba muscular de las piernas. Acelerar la ayuda para rescatar a la persona suspendida es clave. En una situación peri-parada, la persona debe colocarse en posición supina y el soporte vital avanzado estándar debe iniciarse de inmediato. Se deben tener en cuenta las causas reversibles de paro cardíaco causado o agravado por el síndrome de suspensión, por ejemplo, hiperpotasemia, embo-lismo pulmonar, hipoxia e hipotermia. En el hospital, la sangre y otros exámenes deben evaluar las lesiones orgánicas causadas por el síndrome de suspensión.